RSV – zapalenia płuc u najmłodszych

Przypominam wpis sprzed roku (z 12.2020), bo temat niestety na oddziałach aktualny:

Jeśli nie jesteście rodzicami dzieci w pierwszych latach życia albo nie przyszło Wam do głowy, żeby robić speckę z pediatrii, często nie wiecie (bo macie to szczęście i nie musicie wiedzieć), że istnieje na świecie ta ostra choroba dolnych dróg oddechowych: zapalenia oskrzelików/zapalenie płuc, wywołane przez RSV.

RSV to Respiratory Syncytial Virus. I wywołuje poważne zapalenia dolnych dróg oddechowych u dzieci w pierwszych dwóch latach życia. Co roku w sezonie zimowym leczymy na oddziale wiele takich dzieci. Sezon na RSV właśnie się zbliża i na pewno w tym roku z przyczyn organizacyjnych będzie gorszy, niż poprzednie, więc niestety tym bardziej przyda się wiedza na ten temat.

(Oskrzeliki to cienkie „rurki” tuż przed pęcherzykami płucnymi. Na podstawie stanu dziecka i wstępnego badania fizykalnego nie jesteśmy w stanie odróżnić, czy mamy do czynienia z zapaleniem oskrzelików czy zapaleniem płuc, więc lekarz w pierwszej chwili może to nazwać tak lub tak. Sama nazwa nie ma aż takiego znaczenia, ważne jest, co się z dzieckiem dzieje i jakich działań wymaga).

Na RSV ciężko chorują maluchy

Scenariusz często wygląda tak: starsze dziecko w domu (przedszkolak, wczesny szkolniak) ma katar i tyle. A maluch rozwija zapalenie płuc. Z tego samego wirusa. Dlatego, że u starszych dzieci i u dorosłych wirus RS powoduje wyłącznie objawy przeziębienia. A u maluchów niestety poważną infekcję dolnych dróg oddechowych. Dlatego jeśli ktokolwiek z domowników w okresie późnojesiennym, zimowym jest przeziębiony, ma katar, trzeba bardzo uważnie obserwować niemowlaka.

Wg danych u dzieci w wieku 4 miesiące-4 lata zapalenie płuc ma najczęściej przyczynę WIRUSOWĄ. A najczęstsi sprawcy to właśnie RSV, wirus grypy, paragrypy.

A wirus RS jest NAJCZĘSTSZĄ przyczyną zapaleń oskrzelików i płuc u dzieci w pierwszych 2 latach życia. I w krajach europejskich najczęstszą przyczyną zakażeń układu oddechowego u dzieci w tej grupie wiekowej, wymagającą hospitalizacji.

Zwykle im młodsze dziecko, tym cięższy przebieg. Zdarza nam się hospitalizować nawet noworodki (np. 2-3 tygodniowe) z zapaleniem płuc RSV. Najbardziej narażone ciężkim przebiegiem są wcześniaki, niemowlęta z dysplazją oskrzelowo-płucną, dzieci z istotnymi wadami serca (dlatego ich dotyczy profilaktyka, o czym piszę dalej w części „Wasze pytania”).

Jeśli chodzi o RSV, najczęściej hospitalizacji wymagają dzieci w pierwszym, czasem drugim roku życia, bo u nich przebieg jest najpoważniejszy. Czyli najciężej chorują NIEMOWLAKI.

Jak rozpoznać RS u swojego dziecka?

Początek bywa mało niepokojący, a przebieg choroby dynamiczny. Dlatego najważniejsza zasada: gdy macie w domu „przeziębionego” niemowlaka, obowiązuje was CZUJNA OBSERWACJA. Im mniejsze dziecko, tym bardziej czujna.

Do zachorowań RSV dochodzi najczęściej w miesiącach listopad-luty.

1. Zwykle dzieciaczek najpierw ma tylko katar. I tak może być przez kilka dni. Wydaje nam się, że jest przeziębiony i tyle.
2. Zwykle nie gorączkuje (a jeśli dziecko w pierwszym półroczu życia gorączkuje, to niezależnie od tego, co wywołało gorączkę, trzeba je pilnie zabrać do lekarza!).
3. Może pokaszliwać – i kaszel u dziecka w pierwszych miesiącach życia jak najbardziej też jest powodem, by zostało pilnie zbadane przez lekarza!
4. Potem rodzice zauważają, że „świszczy w środku”, „furczy w środku” i moje ulubione, bo super obrazuje sytuację „jakby mu grała w środku orkiestra”. Czyli rodzice orientują się, że dziecko przy oddychaniu wydaje dziwne dźwięki: świszczy, furczy, skrzypi. Słychać to normalnie „na ucho”, bez słuchawki. Takie dziecko już na pewno wymaga pilnej wizyty u lekarza! Czasem to jedyny objaw, który można dostrzec.
5. Czasem dziecko jest dodatkowo osłabione, nie chce jeść. A jeśli maluch, zwłaszcza taki, który się żywi tylko/przede wszystkim mlekiem, odmawia jedzenia mleka, to bardzo niepokojący objaw!

Pilnie do lekarza

Nie da się inaczej. Niemowlak, któremu w środku furczy, skrzypi czy świszczy, musi być szybko zbadany przez lekarza.

Wiem, że niektóre POZ w czasie epidemii odmawiają badania dziecka na żywo. Macie prawo do wizyty na żywo, gdy małe dziecko ma problemy z oddychaniem. W mojej okolicy część przychodni przez całą pandemię działa normalnie: bada dzieci w stanie ostrym, prowadzi szczepienia. Serio, robią co trzeba, tylko z zachowaniem środków ochrony. W innych nie ma szansy na zbadanie dziecka, a dziecka w stanie ostrym, dziecka z problemami oddechowymi nie da się ocenić przez telefon. Przypominam Wam, że macie prawo zmienić lekarza rodzinnego i przepisać się do innej przychodni. I że wciąż działają Nocne i Świąteczne Opieki Całodobowe, które w godzinach 18-8 i w dni wolne od pracy zastępują POZ. (Co nie znaczy, że powinny pracować za przychodnie zamknięte na 4 spusty! Najpierw należy interweniować w przychodni).

Nie będę Wam ściemniać, bardzo się boję, że sezon infekcyjny w czasie epidemii będzie cholernie ciężki dla chorujących dzieci i ich rodziców, a problemy organizacyjne, które już teraz występują, mnie przerażają. Ale niezależnie od tego, co się dzieje, małe dziecko z problemami oddechowymi wymaga badania lekarskiego i trzeba się tego domagać u swojego lekarza rodzinnego.

Jak lekarz stawia rozpoznanie RSV?

Na oddziałach szpitalnych mamy testy, które potwierdzają zakażenie. To wymaz z nosogardzieli. Robimy wymaz i mamy wynik po 20 minutach.

Przychodnie POZ takimi testami nie dysponują. Nie szkodzi, bo gdy trwa sezon, widujemy mnóstwo dzieci z zakażeniami RSV i zwykle wywiad i badanie fizykalne wystarczy, żeby postawić takie podejrzenie. Nie ma konieczności wykonywania Rtg klatki piersiowej czy badań laboratoryjnych, lekarz ocenia, na ile są potrzebne w konkretnej sytuacji.

Szpital?

Część dzieci prawdopodobnie zostanie od razu skierowane do szpitala, gdy padnie podejrzenie infekcji RSV. Np. gdy:

• Występuje duszność. Która się może objawiać „ciężkim oddechem”, zaciąganiem mięśni międzyżebrowych i/lub okolicy nadmostkowej podczas oddychania, nasilonymi ruchami skrzydełek nosa, przyspieszoną liczbą oddechów i akcją serca. Nie jesteście medykami, nie musicie umieć tego wszystkiego opisać, jednak zawsze warto rozebrać dziecko od pasa w górę i przyjrzeć się, jak oddycha. Rodzice często dostrzegają, że klatka piersiowa pracuje inaczej, mocniej, niż normalnie, a oddychanie to wysiłek dla dziecka.
• Rodzic podaje albo lekarz widzi dodatkowe niepokojące objawy: zmęczenie, gorączka, rozdrażnienie, niechęć do jedzenia.
• Dzieci najmniejsze, w pierwszych miesiącach życia. Bo u nich załamanie możliwości układu oddechowego może nastąpić gwałtownie. Dlatego nie miejcie pretensji do swojego lekarza, gdy w przypadku małego niemowlaka przy podejrzeniu zakażenia RSV, wysyła Was do szpitala od razu, chociaż dziecko według Was ma się jeszcze całkiem dobrze. Bo istnieje realne ryzyko, że za 1-2 dni sytuacja się znacznie pogorszy.

UWAGA! U dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia najczęstszą przyczyną zapalenia płuc są infekcje BAKTERYJNE. Więc u takich dzieci trzeba być super czujnym i dzieci w tym wieku przy podejrzeniu jakiegokolwiek zapalenia płuc zwykle się od razu kieruje pilnie do szpitala.

A jeśli nie szpital?

Nie wszystkie dzieci z zakażeniem RSV zostaną wysłane do szpitala. Jeśli dziecko jest w dobrym stanie, nie jest osłabione, chętnie je, pije, nie ma duszności, jest aktywne, wesołe, a jedynym odchyleniem od normy w badaniu fizykalnym są nieprawidłowości osłuchowe, lekarz może zdecydować o leczeniu takiego dziecka w domu. (Np. dziecko czuje się super, tylko mu furczy w środku).

Pewnie się domyślacie, że hospitalizacja dziecka to ostateczność i jeśli da się jej uniknąć przy zachowaniu bezpieczeństwa dla dziecka, staramy się jej unikać nawet przy zakażeniu RSV (a w obecnym czasie koronawirusowym tym bardziej).

Z ważnym założeniem: zakażenie dolnych dróg oddechowych RSV to choroba podstępna i dynamiczna! Dziecko się może w każdej chwili pogorszyć i wtedy potrzebuje kolejnego pilnego badania lekarskiego! (A w przypadkach znacznego pogorszenia nawet wezwania pogotowia, czyli Zespołu Ratownictwa Medycznego). Niech nie uśpi niczyjej czujności fakt, że jeszcze wczoraj lekarz osłuchał dziecko i powiedział, że jest nieźle i na razie można leczyć w domu. Bo wczoraj było wczoraj, a jeśli dziś Wam się wydaje, że jest gorzej, trzeba ponownego badania (tak, nawet dzień po dniu, zwłaszcza u niemowląt). U najmniejszych dzieci sytuacja się może zmienić dynamicznie w ciągu kilku godzin.

I wiem, że to brzmi straszne, ale dla małych dzieci to poważna choroba. Musimy zachować czujność cały czas! (Zwłaszcza w 2-3 dobie od początku objawów osłuchowych).

Leczenie RSV

RS to wirus.

To jest bardzo ważne, bo na samą infekcję wirusową ANTYBIOTK NIE POMOŻE. Antybiotyki działają tylko na bakterie. Więc jeśli dostaniecie do domu antybiotyk, a infekcja jest wirusowa, nie poprawi to stanu Waszego dziecka, a może tylko dawać złudne wrażenie, że dziecko jest leczone. I taki maluch czasem przyjeżdża do szpitala ze słowami „nawet antybiotyk nie pomógł!”. Nie pomógł, bo nie o to chodzi.

Czy to znaczy, że nigdy się nie stosuje antybiotyków w przebiegu zapalenia płuc RSV?

Nie. Dlatego, że widujemy nadkażenia bakteryjne. To znaczy, że na trwającą chorobę wirusową nakłada się choroba bakteryjna. W szpitalu mamy to ułatwienie, że gdy stan dziecka się pogarsza, możemy w każdej chwili ponownie pacjenta nie tylko badaniem fizykalnym od stóp do głów w poszukiwaniu powikłań, ale mamy do dyspozycji badania laboratoryjne, u nas na oddziale też USG płuc (USG możemy powtarzać zawsze wtedy, gdy jest taka potrzeba i na bieżąco śledzić progresję/regresję zmian zapalnych w płucach). I w ten sposób określamy, które dzieci w trakcie leczenia wymagają dodatkowo włączenia antybiotyku. Wymaga ich znaczna mniejszość!

A przede wszystkim od początku monitorujemy dziecko i reagujemy na to, co się dzieje. Gdy trzeba podać tlen, podajemy tlen. Gdy dziecko ma objawy wymagające innych leków, podajemy je. Działamy na bieżąco. Nas (personel) też obowiązuje super-czujność w przypadku maluchów z zakażeniami RSV.

Nie ma leku przyczynowego na wirusa RS. Czyli możemy tylko pomagać dziecku przetrwać infekcję, leczymy objawy zakażenia albo nadkażenia, a nie pierwotną przyczynę.

Nie istnieje szczepienie przeciw RSV. Istnieje profilaktyka bierna poprzez podawanie przeciwciał, o czym piszę niżej.

Jeszcze jedno: jeśli pacjent to mały niemowlak i trafił na oddział na samym początku choroby, pobyt może być długi, trwać 1-2 tygodnie, bo tyle potrzeba, żebyśmy mieli pewność, że najgorszy okres choroby minął i może być bezpieczne wypisany do domu.

Wasze pytania:

Na większość pytań, które mi wysłaliście na INSTAGRAMIE odpowiedzi padły już w tekście powyżej. A oprócz tego:

„O co chodzi ze szczepieniem na RSV?” – o PROFILAKTYCE

Profilaktyka RSV to NIE SZCZEPIENIE.

Potocznie wiele osób używa tej nazwy, ale ta „szczepionka” przeciw RSV to podawanie immunoglobuliny ludzkiej przeciw temu wirusowi.

Szczepienie to profilaktyka czynna. Sprawia, że nasz organizm sam potrafi walczyć z chorobą i wytwarzać własne immunoglobuliny (przeciwciała), jeśli się z nią zetknie. Nie ma szczepienia przeciw RSV i żeby chronić dzieci najbardziej narażone na ciężki, zagrażający życiu przebieg tej infekcji, stosuje się profilaktykę bierną. W odstępach czasu podaje się im gotowe (nie ich własne) przeciwciała, która w razie czego mają z wirusem walczyć. I nie wystarczy ich podać raz, tylko podaje się je w odstępach czasu przez cały sezon zakażenia, jeśli ten sezon przypada na pierwsze

Programem profilaktycznym (refundowanym) objęte są dzieci z grup:

• wcześniaki,
• niemowlęta, u których stwierdzono dysplazję oskrzelowo-płucną.

Są tam dodatkowe kryteria (np. jaki wiek ma dane dziecko, gdy zaczyna się jego pierwszy sezon infekcji RSV), więc jeśli Twoje dziecko należy do którejś z tych 2 grup, będzie indywidualnie rozważane zakwalifikowanie go do programu. Zazwyczaj takie dzieci są „wpisane” do programu profilaktycznego jeszcze zanim opuszczą oddział noworodkowy.

Poza tym zaleca się stosowanie profilaktyki immunoglobulinami przeciw RSV u dzieci do 2 roku życia z istotną hemodynamicznie wadą serca. To zalecenie nie jest w tym momencie refundowane. Update (10.2021): obecnie kardiolodzy dziecięcy mogą już kwalifikować dzieci do podawania refundowanego leku! U dzieci do ukończenia 12.miesiąca życia z wadą wrodzoną serca z sinicą lub niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem płucnym.

I jeszcze jedno. Ta profilaktyka często jest nazywana „szczepieniem” w grupach antyszczepionkowych. Co powoduje, że rodzice przeciwni szczepieniom z góry odmawiają profilaktyki, nie zagłębiając się w temat. Ci rodzice też często nie mają pojęcia, czym jest wirus RS (i ich szczęście, nie pracują na oddziale pediatrycznym i nie widzą przebiegów tej choroby u małych dzieci). Dlatego zanim się czegoś odmawia, warto dowiedzieć się, czego właściwie odmawiamy.

„Czy można zachorować na RSV więcej, niż raz?”

Tak, można. Nie nabywamy stałej odporności po zachorowaniu, odporność z czasem zanika. Z tym, że każde kolejne zachorowanie jest zwykle łagodniejsze, choćby dlatego, że dziecko jest starsze.

„Czy przebyte zakażenie wpływa na stan zdrowia w przyszłości?” „Z jakimi konsekwencjami trzeba się liczyć po przebyciu wirusa w przyszłości?”

Po przechorowaniu RSV może występować kaszel poinfekcyjny, trwający nawet kilka tygodni. To suchy, męczący kaszel bez innych objawów infekcji. Może też przez pewien czas występować nadreaktywność oskrzeli, czyli przy kolejnych infekcjach wirusowych (lub innych czynnikach wyzwalających) możemy u dziecka obserwować skurcz oskrzeli.

„Jak się przed ustrzec przed RSV?”

To choroba wirusowa, która się przenosi drogą kropelkową. To znaczy, że można zarazić się łatwo od osoby, która właśnie przechodzi taką infekcję.

Jak pisałam wyżej, w grupach największego ryzyka ciężkiego przebiegu stosuje się profilaktykę bierną.

U pozostałych pozostaje to, co i w innych chorobach, przenoszonych drogą kropelkową.

• Należy zachowywać podstawowe zasady higieny.
• Często myć/dezynfekować ręce.
• Nie kichać sobie nawzajem w twarz :-p.
• Absolutnie nie narażać dziecka na kontakt z dymem tytoniowym! (I nie wystarczy „przy dziecku nie palę”. bo substancje szkodliwe są obecne na ubraniu, w powietrzu wydychanym, na skórze osoby palącej).
• Karmienie piersią zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych u niemowląt.
• Dobrze trzymać wszystkich przeziębionych z dala od małych niemowląt. Zwłaszcza w sezonie infekcji (jesień-wczesna wiosna). Nie pozwalać całej rodzinie obcałowywać maluszka, bo jest słodki i każdy go chce ponosić na rękach. To zwykle najtrudniejsze w przypadku kilkuletniego rodzeństwa.

I na pewno, gdy mamy kogoś przeziębionego w domu, gdzie mieszka dziecko w pierwszych dwóch latach życia, obserwować czujnie najmłodszego domownika.

„Czy kryteria wieku są sztywne?”

Nie. RS wywołuje infekcje w każdym wieku. Tylko im się jest starszym, tym ta infekcja jest mniej uciążliwa. Tylko u dzieci w pierwszych latach życia wirus wywołuje poważne ostre infekcje dolnych dróg oddechowych, które mogą wymagać hospitalizacji, a w nielicznych przypadkach nawet pobytu dziecka na intensywnej terapii.

Koniec

Dobra, na pewno nie napisałam wszystkiego, ale chyba tyle jako podstawowa wiedza wystarczy.

Nikomu tej choroby nie życzę. Jednocześnie jest częsta i część z Was pewnie się z nią zetknęła/zetknie. Niezależnie od tego, co się dzieje, zapamiętajcie proszę: im mniejsze dziecko, tym czujniej je obserwujemy.

Tyle na dziś. Do usłyszenia tu i na instagramie.