ZAPARCIA u dzieci

Dawno, dawno, 2 miesiące temu, gdy mieliście nadsyłać propozycje tematów na live na instagramie, dostałam wiele pytań o zaparcia. Co ciekawe, niektórzy nawet nie rozumieli, że o zaparcia pytają. „Dziecko brudzi bieliznę kupą – o co chodzi?”. No właśnie, o co chodzi?

Zaparcia u dzieci to nie tylko brak kupy

• W teorii zaparcia u dzieci to kupa rzadziej, niż 2 razy w tygodniu.
• Albo robienie kupy z wysiłkiem.
• Albo bardzo twarde, zbite kupy. Więc nawet, jeśli dziecko robi kupę co 2-gi dzień, ale go przy tym boli, to już jest problem.
• Ale o zaparciach może też świadczyć popuszczanie stolca = brudzenie bielizny (bo dziecko tak długo wstrzymuje zrobienie kupy, że dochodzi do popuszczania stolca, co rodzice często mylnie biorą za biegunkę).
• Albo dziwne zachowania przed zrobieniem kupy – chodzenie na palcach, kucanie, zaciskanie nóg, rozdrażnienie, celowe opóźnianie oddania stolca. Strach przed defekacją.

Inna jest definicja zaparcia dla dzieci do 4 lat, inna dla dzieci starszych. Myślę, że ta teoria nie jest dla Was szczególnie istotna, nią się będzie kierował lekarz podczas zbierania wywiadu. W praktyce najważniejsze, żebyście problem wychwycili jak najszybciej. A widzę, że pierwsza wizyta u lekarza często się wydarza bardzo późno – gdy zaparcia trwają od miesięcy, od ponad roku.

Dlatego już teraz powiedzmy sobie najważniejsze: zaparcia u dzieci to poważny problem, który obniża ich jakość życia. I tak powinien być przez wszystkich traktowany.

Hospitalizacje, których można było uniknąć

I jeszcze jedno – jeśli nie zareagujemy w porę, możemy doprowadzić do sytuacji, gdy dziecko nie może zrobić kupy od tygodnia, bardzo cierpi i wygląda przy tym wszystkim tak źle, że zostaje przyjęte do szpitala. Zdarza się to nierzadko.

Diagnozujemy takiego dzieciaczka na oddziale pod kątem poważniejszych przyczyn, a gdy okazuje się, że to „tylko” zaparcie, leczymy. Lekami, które swobodnie można stosować w domu, jeśli nie doprowadzimy do takiej sytuacji i zaczniemy je podawać wcześniej.

Kiedy szybko do lekarza?

Objawy alarmowe, gdy należy pilnie skonsultować dziecko z lekarzem:

• zaparcia u noworodka (czyli w pierwszych 4 tygodniach życia dziecka)
• gorączka i inne objawy ostrej infekcji jednocześnie z zaparciem
• zaparcie i wymioty po wcześniejszej biegunce (czyli dziecko ma biegunkę, biegunka się kończy, a zamiast tego nie robi kupy, wygląda źle i wymiotuje – szybko do lekarza, bo trzeba wykluczyć np. niedrożność jelit, która może być wynikiem biegunki)
• nieprawidłowości w budowie odbytu i jego okolicy
• jednoczesne problemy z oddawaniem moczu (np. pojawia się w niewielkim odstępie czasu zaparcie i trudność w sikaniu, dziecko ma parcie na mocz, a oddaje tylko kilka kropli itp.) i/lub osłabienie kończyn dolnych
• krew w kupie (najczęściej przyczyna nie jest groźna dla dziecka: u dzieci karmionych piersią obecność krwi w stolcu może wynikać z popękanych brodawek u mamy, krew może być wynikiem alergii, szczeliny odbytu itp., ale trzeba przyczynę ustalić!)
• u bliskich krewnych: celiakia, mukowiscydoza, choroby tarczycy, choroba Hirschuprunga

Przede wszystkim jeśli problem pojawia się NAGLE i towarzyszą mu inne dodatkowe niepokojące objawy, należy szybko się udać do lekarza.

Jednak większość zaparć u dzieci nie jest związana ze stanem nagłego zagrożenia zdrowia i nie wymaga natychmiastowej wizyty u lekarza.

Jak leczyć w domu?

Najczęstsze u dzieciaków są zaparcia czynnościowe. Czyli takie, za którymi nie kryje się jakaś groźna choroba. Takie „zwykłe” zaparcie. I w ogromnej większości przypadków lekarz jest w stanie postawić takie rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego (bez zlecania dodatkowych badań).

Lekarz stwierdza: to zaparcie czynnościowe. Co dalej?

Zaparcia powodują stres, stres nasila zaparcia

Jeśli zbagatelizujemy problem na początku, mała szansa, że minie, raczej będzie się nasilał. Z czasem dochodzi kolejny problem: strach przed zrobieniem kupy. Dziecko się boi bólu przy defekacji. Boi się wstydu, bo popuściło kupę w majtki i koledzy zauważyli albo dorosły niemiło skomentował.

Zaparcia wywołują stres. Stres nasila zaparcia. Błędne koło. A im dłużej trwa problem, tym więcej czasu zajmie pozbycie się go.

Mam nadzieję, że każdy kto tu zagląda wie, że niezależnie od sytuacji, staramy się naszym zachowaniem nie potęgować tego strachu/uczucia wstydu. Nie ochrzaniamy dziecka, że zrobiło kupę w majtki. Nie zmuszamy go, żeby zrobiło już-natychmiast, bo nie robiło od 3 dni. Szczególnie łagodnie powinniśmy podchodzić do dzieci małych, dla których samo opanowanie „treningu czystości” to duże wyzwanie i mają prawo się zdarzać różne wpadki, zanim dziecko nauczy się świadomie wypróżniać .

Co zamiast wpędzania dziecka w strach, wstyd?

Stała pora robienia kupy

Nie jestem fanką dawania nagród w takiej sytuacji, choć niektórzy taką metodę stosują (np. dawanie naklejek do notesu, kolorowanek za regularnie robioną kupę). Ale to, co niezależnie od swojego pomysłu na rodzicielstwo warto zastosować, to stworzenie pewnego rytuału, stałej pory, czyli zachęcanie dziecka do próby zrobienia kupy po głównych posiłkach. Na zasadzie: bez spiny, żeby usiadło na chwilę na nocniku/sedesie. A jeśli nie będzie kupy, to spoko.

Jeśli dziecko jest przez cały dzień w domu, możecie próbować po wszystkich głównych posiłkach (śniadanie, obiad, kolacja). Jeśli chodzi do przedszkola/szkoły dobrze wybrać porę, gdy na spokojnie jesteście z dzieckiem w domu. Np. codziennie po obiedzie i/lub po kolacji.

I jeszcze jedno – zaparcia mogą być wywołane stresującą życiową sytuacją. Początek przedszkola, powrót mamy do pracy, nowe rodzeństwo, przeprowadzka. Warto zwrócić również uwagę na to, czy początek zaparć nie ma związku czasowego z czynnikiem, który może być stresujący dla dziecka i zgodnie z tym próbować ten stres zmniejszyć.

„Ale on nie zje nic innego”, czyli dieta i styl życia

To żadne wielkie odkrycie, że na kupę wpływa to, co jemy. W bardzo bardzo bardzo dużym uproszczeniu, dieta bogata w wodę, błonnik, owoce, warzywa, ciemne pieczywo, makarony i kasze, czyli po prostu zdrowa z wielu względów dieta, jest zalecana również w przypadku zaparć. A jedzenie przez rok tylko białych bułek z parówką sytuacji nie poprawi.

I serio, to nie są rzadkie sytuacje, gdy kilkuletnie dzieci „nie lubią niczego innego jeść”, więc ich dieta opiera się na dosłownie kilku produktach, które nie mają wiele wspólnego z zaleceniami zdrowego żywienia. Rodzic mówi: „Nie zje nic innego. Niech już lepiej zje parówkę/batonika/samą bułkę, inaczej nic nie zje”. Słyszę to w kółko. A to wcale nie jest dla dziecka lepiej!

Za dietę dzieci odpowiadają dorośli

I to jest trudne, bo np. ja bardzo lubię w smaku parówki i sama bym je chętnie w kółko jadła,. Tylko że już jestem duża, kolejny kłopot że jestem lekarzem, więc wzdycham do parówek, ale staram się nie jeść ich często, bo wiem, jakie to będzie miało konsekwencje dla mojego zdrowia. Lubię, ale nie jem. Czego nie możemy wymagać od kilkuletniego dziecka.

Kilkulatek nie będzie podejmował świadomych decyzji dotyczących zdrowej diety. Jeśli może wybrać batonika, który jest smaczny i słodki, wybierze batonika. Często słyszę: „Ja mu mówię, żeby tego nie jadł, ale on i tak je!”. I takie słowa padają przy okazji zaleceń dla 4-5 latków. Tłumaczę wtedy, że jeśli w domu nie będzie batonika, nie zje batonika. Jeśli wszyscy domownicy przestawią się z gotowych hamburgerów i pepsi na kolację (true story), to i dziecko z czasem przejmie ich nawyki żywieniowe.

Nie jestem absolutnie wzorem zdrowej diety, nie zawsze „my body is a temple”, zdarzają mi się wpadki nie tak rzadko. Ale nie wciskam sobie ani nikomu kitu, że to dzieci są odpowiedzialne za to, co jedzą. To my, dorośli, jesteśmy odpowiedzialni. To my robimy zakupy jedzeniowe do domu, nie 6-latki. I to my PRZYKŁADEM uczymy dzieci, jak się należy odżywiać.

Zmiana może zajmie kilka tygodni, ale ostatecznie cała rodzina na tym skorzysta. Bo nie możemy wymagać od kilkulatka, żeby się odżywiał zdrowo, gdy w domu znajduje się mnóstwo niezdrowego jedzenia, które przy nim zjadają inni domownicy. Jeśli kiedykolwiek byliście na diecie, przypomnijcie sobie, że to nie jest zwykle przyjemne ani proste. Zwłaszcza, jeśli osoby dookoła jadły na Waszych oczach rzeczy, których Wy staraliście się unikać. Zmianę nawyków zaczynamy od siebie.

To jest uważam bardzo ważne, bo jest mnóstwo, MNÓSTWO hospitalizacji z powodu różnych męczących objawów ze strony przewodu pokarmowego, związanych z nieprawidłową dietą u dzieci, która opiera się na kilku niezdrowych produktach i teorii „daję mu w końcu ten batonik, bo chociaż to zje”. To nie działa w ten sposób. Dziecko nie umrze z głodu, jak nie dostanie tego batonika. Jeśli będziemy w kółko proponować różne zdrowe posiłki, wreszcie się na jakiś skusi, chociaż jasne, że na początku nie będzie zadowolone. Niestety nawet tłumaczenie, że ta i poprzednie hospitalizacje są związane w mocny sposób z trwającą od kilku lat niezdrową dietą, często nie przekonuje rodziców do zmiany,

I nie wciskam Wam kitu, że zdrowa dieta jest prosta, gdy się przez kilka lat stosuje inną. Ale Wy sobie też nie wciskajcie kitu, że można tak karmić dziecko latami i będzie okej. Nie będzie. A zaparcia to tylko jeden z wielu problemów, z którymi karmione tak dziecko będzie się musiało zmierzyć.

Aktywność fizyczna

Podobnie z aktywnością fizyczną. Regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza taka, jaką lubimy (czyli nie ustalamy z góry, co dziecko ma robić, tylko raczej zwracamy uwagę, czy woli spacery, jazdę na rowerze czy grę w piłkę, żeby aktywność była dla niego przyjemnością.) wpływa korzystnie również na problem z zaparciami.

Czyli głównym sposobem na walkę z najczęstszymi zaparciami (czyli czynnościowymi, za którymi się nie kryje żadna poważna choroba) to zdrowy styl życia. A to odpowiedź, której wiele osób nie lubi, bo wymaga najwięcej trudu. Ale i efekty są najlepsze i długotrwałe.

I to, o czym już pisałam wyżej – zachęcanie do zrobienia kupy po głównych posiłkach, o stałej porze.

Farmakologia

Zaparcia trzeba leczyć i to szybko. Przede wszystkim poprzez modyfikację diety i stylu życia, o czym pisałam wyżej. A czekając, aż tamte działania przyniosą efekt, często trzeba w pierwszym etapie wspomóc dziecko preparatami z apteki. Którymi?

UWAGA: Zaleca się zaparcie leczyć ok. tyle czasu, ile trwa. Czyli jeśli mamy problem od miesięcy, nie włączamy preparatów na tydzień, a po zrobieniu pierwszej miękkiej kupy odstawiamy. Nie czekamy też, aż dziecko znów nie zrobi kupy od 5 dni i skarży się na ból brzucha, żeby mu podać leki. Ten pierwszy etap leczenia zaparcia to zwykle regularne podawanie preparatów przez kilka tygodni-miesięcy, aż sytuacja się unormuje i będziemy mogli stopniowo zmniejszać dawkę leków, by w końcu je odstawić.

Makrogole

O dzieciach w pierwszych 6 miesiącach życia nie będę tu pisać – u tak małych dzieci trzeba ustalić z lekarzem indywidualne postępowanie, biorąc pod uwagę historię ciąży mamy, wywiad okołoporodowy, dotychczasowy rozwój, przyrosty masy ciała itp. Poza tym u tak małych niemowlaków objawy, które mogą sugerować zaparcie (np. wysiłek przy defekacji), mogą wcale nim nie być i nie wymagać żadnego leczenia . W tej grupie wiekowej koniecznie skonsultujcie się z lekarzem, który zna dziecko i je bada na żywo.

U dzieci powyżej 6. miesiąca życia leczeniem pierwszego rzutu w przypadku zaparć są makrogole (polietylenoglikole, PEG ). Przyjmuje się je doustne. Dzięki osmozie „ściągają wodę do jelit” i w ten sposób rozmiękczają kupę. (Wiem, nikt bym mi nie dał nagrody naukowej za ten opis, ale mam nadzieję, że rozumiecie o co chodzi :)).

Makrogole są dostępne w aptece bez recepty pod różnymi nazwami handlowymi. W saszetkach, większych opakowaniach z miarką. Nie chodzi mi tu o to, żebyście 7-miesięczne dziecko leczyli na własną rękę, ale żebyście mieli świadomość, że jeśli lekarz rozpozna zaparcia, to możliwe, że zaleci Wam stosowanie właśnie makrogoli. Nie zdziwcie się, że zleci leczenie na długo. I że dawka będzie się zmieniać podczas leczenia.

Laktuloza jest lekiem drugiego wyboru u dzieci powyżej 6. miesiąca życia, czyli stosujemy ją przede wszystkim wtedy, gdy z jakichś powodów nie możemy stosować makrogoli (bo np. nie mamy ich w domu :-p). Podobnie inne doustne leki przeciw zaparciom.

Makrogole: Zaczynamy od dużej dawki przez pierwsze dni. Ok. 1 g/kg masy ciała/dobę. To znaczy, że dziecko ważące 15 kg potrzebuje ok. 15 g makrogoli na dobę przez pierwsze kilka dni. Jeśli chcemy, dawkę dobową możemy podzielić na kilka porcji. Można makrogole rozpuścić rano i przez cały dzień trzymać w lodówce, podając dziecku w 2-3 porcjach. Są też preparaty, które można rozpuszczać nie tylko w wodzie, ale w innych płynach (mleku, herbacie, zupie itp.).

Po kilku dniach dawkę zmniejszamy i dopasowujemy do objawów. Czyli gdy ostre objawy zaparcia miną (udało się dziecku zrobić kupę, brzuszek już nie boli itp.) możemy zmniejszyć dawkę dobową o połowę i przez kolejne kilka dni obserwować, co się będzie działo. Jeśli znowu zaczną się objawy zaparcia – zwiększamy trochę dawkę i znów obserwujemy. Jeśli występują objawy biegunki (kilka stolców na dobę, luźne stolce) – dawkę dobową zmniejszamy i znów obserwujemy. (Zalecana dawka podtrzymująca to 0,2-0,8g/kg masy ciała/dobę).

Dopasowujemy dawkę tak, żeby uzyskać jeden stolec o prawidłowej konsystencji dziennie. Potem. gdy sytuacja już jest stabilna, stopniowo w ciągu kilku tygodni zmniejszamy dawkę dobową makrogoli, aż do całkowitego odstawienia. (Gdy przy zmniejszaniu dawki zaczynają się objawy zaparcia, znów wracamy do większej dawki).

I powtórzę: zaparcie leczymy długo. Kilka tygodni-miesięcy. Tym dłuższe leczenie jest potrzebne, im dłużej objawy trwały przed jego rozpoczęciem. Dlatego warto włączyć leczenie jak najszybciej.

„Dalej to samo”

Miałam kiedyś w przychodni 2-latka z przewlekłym zaparciem. Rozpisałam postępowanie i leczenie. Po 2 tygodniach rodzice przyszli, mówiąc od drzwi: „Dalej to samo”. I okazało się, że z moich zaleceń nie zastosowali ANI JEDNEGO. Zastanawiałam się, w jaki sposób ktoś spodziewa się poprawy, jeśli nie zastosował ani jednego z zaleceń i jakie ma oczekiwania wobec kolejnej wizyty.

Cała druga wizyta polegała więc na omówieniu, co skłoniło rodziców do zignorowania zaleceń (usłyszeli od znajomego, że „dziecko jest stanowczo za małe na takie leki”), wyjaśnienie problemu raz jeszcze i powtórzenie tych samych zaleceń. Nawet najlepsze zalecenia nic nie dadzą, jeśli nie zostaną zastosowane. Pewnie się domyślacie, że ten sam znajomy po udzieleniu tej (niezgodnej z wiedzą medyczną) rady już nie wziął na siebie odpowiedzialności za to, że zaparcie nadal trwa, brzuch nadal boli, problem się nasila. I to niby oczywiste, że tabletki nie działają, schowane do szuflady, a jednak w praktyce takie oczekiwania się zdarzają.

Zawsze macie prawo do wątpliwości, dotyczących leczenia. Bardzo Was zachęcam, żeby te wątpliwości omówić ze swoim lekarzem, a nie z przypadkowymi osobami w kolejce w aptece. Wtedy można wypracować wspólne rozwiązanie, najbardziej korzystne dla dziecka. Zdarzają mi się sytuacje w pracy, gdy rodzic mówi wprost, że czegoś nie zastosuje z różnych względów. Wtedy możemy inaczej zaplanować cały proces diagnostyczno-terapeutyczny, bez ściemy, która nigdy nie służy dziecku.

A kolejna nierzadka sytuacja w szpitalu, gdy trafia dziecko z zaparciem – objawy występowały w przeszłości, ale „nie chcieliśmy dziecka długo truć lekami”, nie zastosowano zalecanego postępowania. Tylko, że my nie „trujemy dzieci lekami”. Nie dajemy im leków bez powodu. Dajemy leki, żeby ulżyć dzieciom i usunąć problem, który obniża ich jakość życia. Żeby np. nie trafiały do szpitala dlatego, że rodzic zrezygnował z regularnego leczenia w domu.

Czopki, wleki doodbytnicze.

Są zarezerwowane „na czarną godzinę”. Czasem jest tak, że problem zostaje zauważony dopiero wtedy, gdy już są nasilone objawy: brak kupy od tygodnia, duży ból brzucha, twarde masy kałowe, wyczuwalne w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej. Wtedy musimy szybko przerwać objawy, więc stosujemy metody „na teraz, na szybko”, jak właśnie czopki czy wlewki. Nie służą do leczenia przewlekłego. Nie służą do tego, żeby dziecka z zaparciami nie leczyć regularnie, a gdy już jest naprawdę źle, podać czopek, a potem znowu nie leczyć, aż sytuacja się powtórzy.

Przed wizytą u lekarza

Żeby wizyta przebiegła najbardziej sensownie, warto wcześniej założyć coś w stylu dzienniczka spisać, jak często dziecko oddaje stolec w ostatnich tygodniach (dzienniczek przyda się też w celu monitorowania leczenia). Najlepiej spisać też dietę. I z takim dzienniczkiem przyjść do lekarza. (Czasem samo spisanie diety dziecka sprawia, że rodzic dostrzega, że nie jest z nią najlepiej. To nie jest przyjemny moment, ale nie rozwiążemy problemu, jeśli go nie rozpoznamy).

Okej, koniec i bomba. Jeśli macie jeszcze jakieś pytania, to dawajcie :).